14-08-2019  3491

Ради спасения жизни

Большинство проблем со здоровьем лучше решать в одной клинике

Городская больница скорой медицинской помощи в Таганроге на особом счету. Она является единственной многопрофильной клиникой для города и близлежащих сельских районов. Если же говорить о масштабах её работы в границах области, то она вторая по количеству коек среди клиник скорой медицинской помощи на Дону. В её структуру входят стационар на 765 коек, в том числе 690 круглосуточного пребывания и 75 дневного, травмпункт и отделение скорой медицинской помощи на 90 тыс. вызовов в год. Удерживая планку качества, в лечебном учреждении постоянно расширяют направления оказания медицинской помощи, помогающие пациентам вернуть здоровье. И во всех начинаниях первую скрипку играет нынешний главный врач кандидат медицинских наук Дмитрий САФОНОВ, приблизивший больницу к тем медицинским учреждениям, которые практикуют новые подходы к работе.

– Дмитрий Владимирович, вы выиграли конкурс и возглавили БСМП Таганрога в декабре 2016 г. Не пожалели, что стали победителем и приехали в Приазовье?

– Когда я принял эту больницу, то понял, что дел здесь невпроворот. Никогда не жалел, что возглавил больницу в Таганроге. Как ни банально это звучит, работать здесь крайне сложно, но интересно. Покидать больничные стены иногда приходится за полночь.

Кстати, будучи заместителем главного врача по поликлинической работе, а потом и начмедом областной клинической больницы, я неплохо познакомился с работой таганрогской БСМП. Так что, придя сюда, не чувствовал себя «варягом».

– Вы приняли лечебное учреждение не в лучшем состоянии. Каждый руководитель всегда хочет поправить дело, добиться большего. С чего начинали вы?

– Хочу сказать, что я принял «живую больницу». То есть больницу, где спасают людей. Есть клиники с «раздутой» репутацией, но они, образно выражаясь, «мёртвые». Там отремонтированные стены, установлено отличное оборудование, и врачи работают в плановом режиме. Им не приходится каждый час принимать ответственные решения, делать всё, чтобы спасти больного. Они назначают лечение согласно клиническим стандартам, протоколам, национальным рекомендациям, но всё это происходит с крайне редкими экстренными ситуациями. Можно отработать спокойно смену и уйти домой, не перезванивая, как чувствует себя очередной больной в реанимации. БСМП – другая история, здесь и горя много, и счастья много.

Одна из болевых точек, конечно, материальная база нашего ле- чебного учреждения. Когда меня назначили главным врачом, она оставляла желать лучшего. Особенно состояние основного лечебного корпуса. Нас неоднократно за это время посещала министр здравоохранения Ростовской области Татьяна Быковская. В апреле 2019 г. был губернатор и поддержал проект полной реконструкции больницы. Уже выделены 35 млн на проектные работы, заключён договор проектирования, исполнитель полным ходом работает. По утверждённым техническим условиям должен быть построен фактически новый корпус. Принимать поток больных и заниматься строительством, не закрывая больницу, крайне сложно. Но другого выхода просто нет. Большинство отделений БСМП являются уникальными в Таганроге и близлежащих сельских территориях.

Существенный штрих к портрету больницы: она не может отставать в диагностическом оснащении, применять устаревшие технологии, ссылаясь на стеснённые условия.

В самом начале, встречаясь с коллегами, говорил им, казалось бы, простые вещи: больница должна подняться до уровня нормального крупного многопрофильного центра. В качестве конкретных примеров приводил московские городские больницы. Порою это вызывало улыбку. Но никогда не призывал делать какое-то копирование по образу и подобию. У нас другие задачи и, естественно, возможности не столичные. Но мы, с нашей точки зрения, обязаны точно так же оказывать весь спектр медицинской помощи, включая и высокотехнологичные методы. Работать, не снижая качество при большом потоке пациентов. Бесспорно, определённые эксклюзивные вмешательства должны выполнять специализированные областные центры, таганрогским хирургам незачем их осваивать. Но, с другой стороны, я не понимаю, почему больница в Москве должна кардинально отличаться от клиники в Ростовской области. По моему мнению, такого просто не должно быть, а деньги решают многое, однако далеко не всё. Всегда будет огромное значение иметь умение организовать всё лучшим образом, настойчивость, заинтересован- ность в воплощении задуманного в реальность.

Я начинал свой путь в медицине в проблемном для нашей страны периоде – 1994 г. в БСМП-2 Ростова- на-Дону. Могу утверждать (без всякой политической ангажирован- ности): в большинстве случаев на проекты, которые способствуют развитию здравоохранения, средств с каждым годом выделяется всё больше.

– В чём всё-таки особенность работы сегодня такого специализированного лечебного учреждения, как БСМП?

– На самом деле больница выполняет ещё функции центральной городской больницы, но при этом с большой долей оказания скорой медицинской помощи. В Таганроге нет больше отделений хирургии, травматологии, неотложной не- врологии, кардиологии. В нашей клинике открыты единственные отделения: урологическое, оториноларингологическое, челюстно-лицевой и гнойной хирургии. А основной поток, который поступает в больницу, требует экстренной помощи.

Объясняется такая тенденция просто. Первичная медико-санитарная помощь в поликлиниках и амбулаториях не всегда оказывается на высоком уровне. Как следствие – больной поступает в стационар не на ранней стадии заболевания, а когда его состояние расценивается уже как крайне тяжёлое. Свою роль играет и менталитет российского населения. Не редкость, когда больные даже не пытаются обращаться в поликлиники по поводу серьёзных недомоганий. Особенно когда речь идёт о жителях сельской местности. Если говорить предельно честно, не редкость ситуация, когда заболевший обращается к медицинским работникам, только уже сталкиваясь с нестерпимой болью, или, напри- мер, просто не может физически больше ходить. «Скорая» зачастую привозит его в приёмное отделение больницы, уже когда он непосред- ственно приблизился к грани жизни и смерти. Конкретный пример – по- ступил больной, который на рыбалке порезал ногу. Ходил и не обращался в медицинское учреждение, пока нога чудовищно не распухла и не стала вызывать нестерпимую боль, началась банальная анаэробная («газовая») гангрена, предстояла ампутация ноги. Но, к сожалению, не успели и с этим, хотя в опера- ционную попал через часы от об- ращения. И таких историй сотни... Когда правит бал такое отношение к собственному здоровью, неизбежно возрастает количество больных, поступающих по скорой помощи. Госпитализация по этому каналу в стационар достигла 95%.

Плохо это по целому ряду причин. Мы сталкиваемся с тем, что основная больничная летальность регистрируется в первые сутки поступления больного в БСМП. Приёмное отделение работает в очень напряжённом ритме. Коллегам приходится быстро определять состояние каждого больного, выбирать, кому медицинская помощь требуется в первую очередь. В режиме 24/7 наши специалисты работают все 365 дней в году. Поэтому одно из первых дел, когда пришёл на работу в больницу, – это перестроил работу приёмного отделения в соответствии с современными правилами и требованиями оказания экстренной помощи. То есть больной не проходит все кабинеты, прежде чем его госпитализируют. Все исследования проводятся в смотровом кабинете (ну, разве, кроме узкоспециализированных – рентген, эндоскопия – для них необходимы специальные условия), а узкие специалисты консультируют его непосредственно в помещении первичного обращения. Здесь же, в приёмном отделении, и первый реанимационный зал. Подобная реорганизация является крайне важной – с момента поступления больного в стационар и начала реанимационных мероприятий не может пройти больше нескольких минут. То же касается и доставки бригадами машин скорой помощи пациентов с экстренными показаниями. Исследования в этой области показали, что задержка на каждые 2 минуты в доставке больного в специализированный стационар приводит к увеличению смертности тяжёлых больных на 1%. Промедление для определённых групп больных, как видим, в прямом смысле слова, «смерти подобно…». Но есть и другая правда, часть пациентов обращается самотёком даже с небольшой болью, их состояние у медиков не вызывает особых опасений. Им не требуется неотложная помощь, они могут спокойно подождать своей очереди в приёмном покое. Тем не менее первичный осмотр должен быть проведён в течение 20 минут после поступления или обращения любого больного в приёмный покой стационара.

– Каждое лечебное учреждение – это отражение руководителя. Сильный характер, практический опыт и умение работать в команде – вот те качества, которые должны чувствоваться в каждом аспекте работы. Согласитесь, что для оказания экстренной помощи это особенно важно, чтобы специалисты всех подразделений действовали чётко и слаженно?

– Это действительно так, о чём свидетельствует тот факт, что наши реаниматологи-анестезиологи, хирурги, врачи других специальностей спасают сотни жизней. В этом году «скорая» привезла двоих пострадавших с ранением в области сердца. В такой ситуации, как понимаете, время для спасения спрессовано в очень короткий промежуток. Ножевые удары повредили левые желудочки сердца в обоих случаях, но мы сумели прооперировать этих мужчин. Понимаете, два молодых человека могли погибнуть, но профессионализм наших коллег позволил им выжить. А ведь при таких ранениях каждая ошибка может стать последней для пострадавшего от ранения в сердце…

– В вашей больнице функци- онирует сосудистый центр. Выполняются ли здесь эндоваскулярные операции при инфарктах и инсультах?

– Да, наша эндоваскулярная группа специалистов работает с большой загрузкой. Причём круглосуточно. К нам прикреплено население Таганрога, а это около 230- 250 тыс. человек. Плюс мы отвечаем за здоровье населения четырёх сельских районов: Неклиновского, Матвеево-Курганского, Куйбышевского и Родионово-Несветайского. Если посмотреть общую численность обслуживаемого населения, то она составляет около 500 тыс. человек. Помимо этого, периодически поступают больные из Мясниковского района.

– Как вы считаете, удалось ли в Ростовской области выстроить эффективную систему оказания медицинской помощи больным с сосудистыми катастрофами?

– Целостная система выстроена. Но другое дело, что нет предела совершенству. Как специалист я понимаю, что в модели существуют слабые места. Но то, что формирование её шло быстро, эффективно и в правильном направлении, не вызывает сомнений.

При сосудистой катастрофе огромное значение приобретает поступление больного в стационар в течение «золотого часа». Подобные нормативы должны выполняться, несмотря на время суток, погоду, какие-то непредвиденные обстоятельства. Больной с инфарктом, где бы он ни проживал, должен быть доставлен в стационар в течение 6 часов. Если случился инсульт, то времени для эффективной помощи ещё меньше – от звонка в «скорую» до компьютерной томографии и операции, если она показана, должно пройти не более 4 часов. Если больного в этот период удаётся доставить в сосудистый центр, то риск смерти и наступления инвалидности резко снижается.

БСМП обслуживает 100-километровую зону. В нынешних условиях для машины скорой помощи требу- ется всего час, чтобы преодолеть расстояние при включённой ми- галке. Современные автомобили и нормальные дороги позволяют это сделать. В этом случае помощь будет доступной и очень результативной.

«Скорая» из зоны «прямого покрытия» везёт пациента напрямую в сосудистый центр БСМП, минуя центральные районные больницы. Приведённая модель касается только больных, у которых диагностирована сосудистая катастрофа. Чтобы всё это чётко работало, мы подписали с соседними районами соглашения о разграничении полномочий. В них прописаны телефоны ответственных специалистов, регламенты взаимодействия. Не потому, что мы не доверяем друг другу, просто правила работы должны быть доведены до каждого медицинского работника. В результате добились того, что в подавляющем большинстве случаев больной своевременно поступает в БСМП. А в больнице чётко выполняются принятые стандарты и клинические протоколы.

Сегодня можно констатировать: в самом городе Таганроге 100-процентный доезд в экстремальных ситуациях «скорой» до места вызова за 20 минут. Особенно когда речь идёт об оказании помощи детям. Делается это не по старинке, а определяется местоположение ближайшей машины «скорой», она немедленно отправляется на вызов. Исключения, как известно, подтверждают правила. Когда машина попала в пробку, аварию или произошло какое-то другое непредвиденное обстоятельство, диспетчер направляет к месту вызова вторую машину. В основном вызовы «скорой» обслуживаются фельдшерскими бригадами. Я считаю, что при быстрой доставке пациента в больницу, это лучший вариант. Врач должен быть высококвалифицированным специалистом. Особенно если он трудится в стационаре. В его распоряжении рентген, методы ультразвуковой диагностики, даже ангиография. Если же говорить о задачах первой помощи, то они заключаются в том, чтобы предоставить первичное симптомное лечение, провести сортировку больных и доставить их в стационар, как раз то, с чем прекрасно должен справляться квалифицированный фельдшер.

– Как вы оцениваете сегод- няшнее положение с обеспе- ченностью клиники кадрами, существует ли их дефицит?

– Моё мнение: проблема с кадрами несколько преувеличена, иногда, вероятно, и осознанно. В большинстве больниц слегка раздутое с советских времён штатное расписание. То есть часть проблем всегда можно решить, если мотивировать коллектив работать более интенсивно. Плюс требуется меньше специалистов, чем всегда заявляется в отчётах… Я пришёл на работу в БСМП Таганрога фактически 1 января 2017 г. Сегодня здесь трудятся физически 199 врачей, более 40 из них уже принимались на работу мной. Это очень много, получается, каждый пятый врач. Но по действующим нормативам наша БСМП теоретически должна комплектоваться 350 врачебными ставками. Фактически же больница нуждается всего в 10 дополнительных специалистах. То есть, если удастся пригласить на работу ещё 10 физических лиц – врачей определённых специальностей, то тема дефицита кадров окончательно будет закрыта. Между тем, если следовать штатным нормативам, вопрос с обеспеченностью врачами затянется надолго.

Есть ещё и такой существенный момент. Сегодня не менее важно, какой объём работы поручается каждому врачу. У нас в системе ОМС ряд специалистов зарабатывают около 100 тыс. руб. в месяц и более. Но они же не спят на ходу или не пьют целый час кофе, обсуждая вчерашний фильм или предстоящую рыбалку. Да, работать врачом очень трудно. Но лень должна быть отставлена в сторону. Если пять человек сидит под дверью врачебного кабинета, специалист должен подумать, как принять их быстрее. И тогда проблема с кадрами в здравоохранении не будет выглядеть преувеличенно остро. По крайней мере таганрогская БСМП не испытывает кадровый голод, который нужно было бы решать в режиме, как говорится, «Cito!».

Когда мы впервые ставили на поток рентгенохирургические методы лечения, высказывались опасения,что не удастся найти подготовленных специалистов. Но уже за два месяца до открытия отделения администрация больницы прекратила поиски, набрав всех, кто требуется. Хотя мы приглашаем на работу по возможности лучших специалистов. Они к нам приехали из Москвы, Астрахани, Ростова-на-Дону, Сыктывкара, Кемерова, Донецка, Луганска, Сальска… Очень помогают молодые кадры – на работу вышли практически в полном составе два выпуска сердечно-сосудистых хи- рургов и рентгенохирургов РостГМУ (с 2017 г. больница стала клинической базой университетской подготовки, и теперь мы можем добавить в название слово «клиническая»).

– Судя по вашим ответам, принцип коллектива таганрогской БСМП – держать руку на пульсе передового в медицине. Но вы не тот руководитель, который не строит планы на будущее….

– Мы постоянно внедряем новые технологии. Нам грех жаловаться, за два года, как я здесь работаю, мы уже получили оборудование почти на 300 млн. Сегодня здесь установлен один из самых современных аппаратов МРТ в стране, великолепная ангиографическая операционная. Кроме того, были приобретены наркозные аппараты последнего поколения, УЗИ, ИВЛ, следящие мониторы, полностью переоснащена реанимация. Этот год проходит под знаком обновления рентгеновской службы. Чтобы она поднялась на ещё одну ступеньку выше, получаем новые рентгеноаппараты, компьютерные томографы.

Планка медицинской помощи поднимается. Больница стала лауреатом конкурса 100 лучших меди- цинских учреждений России. Такую высокую оценку рассматриваю как очень большой аванс. Но победили мы, поскольку динамика изменений очень показательная. За последние два года снизилась послеоперационная летальность в два раза. Хотя объём хирургической помощи существенно вырос. За прошлый год из БСМП выписались 31 500 пациентов, сделано 14 500 операций. Сложность и качество медицинской помощи достигли нового уровня.

Например, взять сердечно-сосудистую хирургию. Пациент, попадающий к нам сейчас с кардиологической патологией, получает полный замкнутый цикл диагностики и базового лечения, такой, какой получает больной, к примеру, в Германии. Единственное, чего мы не выполняем, это операции «на сухом сердце». Для этого отправляем пациентов в областную больницу, но они едут туда уже диагностированные, обследованные, при показаниях – переводом и на медицинском транспорте. Мы выполняем ангиопластические и стентирующие операции на всех артериях, оперируем сосуды шеи, аневризмы брюшной аорты, нижних конечностей. Идёт совместная (в том числе и научная) работа с Медицинским научно-образовательным центром Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова, которая планирует вылиться в прямое соглашение, дающее возможность дистанционного консультирования в сложных ситуациях, проводятся совместные сложнейшие оперативные вмешательства. Всё это сделано за очень короткий промежуток времени. В прошлом году мы получили первый объём квот по высокотехнологической помощи, а летом 2017 г. установили первый кардиостимулятор. Главное, не потерять темп.

За длинными рядами цифр и показателей я вижу дни и ночи тяжелейшего труда моих коллег, за каждым успешным клиническим случаем – подробный анализ действий, за каждым успехом – системную работу, что помогает коллективу выигрывать борьбу за жизнь тысяч людей. А в перспективе, конечно же, дальнейшее поступательное развитие больницы скорой медицинской помощи Таганрога.

Беседу вёл Алексей ПАПЫРИН, обозреватель «МГ».

Фото Александра ХУДАСОВА.

Текст статьи на сайте Медицинская газета